線上繳款單位申請表

*單位名稱
*單位代碼(請購帳號)
*管理者帳號(英文或數字，最多30個字)
*管理者姓名
*管理者Email(請填寫確實會寄發密碼通知)
*申請人姓名
*申請人電話
*申請原因(說明繳費項目、用途..等)